COLEGIO MÈDICO DEL URUGUAY - ESTUDIO DE CANNABIS MEDICINAL COMO RECURSO TERAPÉUTICO

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ARTÍCULO ORIGINAL

Rev Méd Urug 2019; 35(4):289-297 doi: 10.29193/RMU.35.4.5 Cannabis medicinal como recurso terapéutico: estudio preliminar Julia Galzerano Guida*, Cecilia Carina Orellana Navone†, María Daniela Ríos Pérez‡, Ana Laura Coitiño González§, Pablo Mariano Velázquez Ramos¶

Resumen Introducción: los productos de Cannabis sativa poseen una eficacia terapéutica conocida desde la Antigüedad, aunque su tipificación farmacológica data de mediados del siglo XX. Recientemente se regularizó su uso en Uruguay. Objetivo: analizar una experiencia clínico terapéutica preliminar con cannabis medicinal (CM) con alto contenido en canna- bidiol (CBD). Método: estudio epidemiológico observacional y retrospectivo de una cohorte de 355 pacientes que concurrieron a consul- tar espontáneamente sobre CM en una clínica privada entre agosto de 2016 y diciembre de 2017. Durante la primera entre- vista se recogieron datos demográficos, historia clínica, farmacológica, expectativas y experiencia previa con cannabis. Se indicó mayoritariamente cannabis con alto contenido en CBD (5,25% de CBD y 0,2% de tetrahidrocannabinol [THC]). En consultas siguientes, se investigó el acceso al CM y se valoró su respuesta y efectos adversos mediante escalas analógicas. Se utilizó estadística descriptiva. Resultados: en la cohorte estudiada predominaron mujeres con edad promedio de 67 años, de nivel educativo terciario. Las patologías de consulta fueron neurológicas (38%), enfermedades reumáticas o artro-degenerativas (37%), neoplasias (13%), psiquiátricas (4%) y misceláneas (8%). La mayoría de estos casos (60,6%) refirió mejoría de sus síntomas y solo 16,3% de la población estudiada presentó efectos adversos de grado leve. Los altos costos y la gestión dificultosa para con- seguir el CM fueron causas para no iniciar o abandonar el tratamiento. Conclusiones: nuestro estudio preliminar refleja una respuesta terapéutica positiva y sin efectos adversos significativos al CM con alto contenido de CBD. El 60,6% de los pacientes tratados refirió mejoría de sus síntomas. Los factores decisivos para un tratamiento exitoso orientan a facilitar el acceso al CM, mejorando la gestión para su obtención y disminuyendo los costos para una mayor accesibilidad. Palabras clave: Cannabis Marihuana medicinal Plantas medicinales Cannabidiol Aceites vegetales Cannabinoides Key words: Cannabis Medical marijuana Plants, medicinals Cannabidiol Plant oils Cannabinoides * Médico internista, especialista en VIH y adicciones. Coordinadora de adicciones del CASMU- IAMPP. Integrante Policlínica VIH CASMU-IAMPP. † Neuróloga y neurofisióloga clínica. Servicio de Neurología del Hospital Maciel y Departamento de Neurofisiología del Hospital Británico. ‡ Ex residente de Medicina Familiar y Comunitaria (ASSE). Docente asociada a la Cátedra de Medicina Familiar y Comunitaria. § Ex residente de Medicina Familiar y Comunitaria (CASMU). ¶ Médico general ASSE SAI-PPL. Medicina tradicional china. Correspondencia: Dra. Julia Galzerano. Etna 5870, Montevideo, Uruguay. Correo electrónico: juliagalzerano@gmail.com Los participantes de este trabajo declaran tener un consultorio privado de medicina cannábica. Recibido: 29/5/19 Aprobado: 25/9/19 289

Cannabis medicinal como recurso terapéutico | Galzerano J et al Introducción En la actualidad se conoce que Cannabis sativa L es una especie herbácea del género cannabaceae que ha sido utilizada desde la Antigüedad como alimento, fuente de fibra, droga y medicina(1,2). Recientemente su empleo terapéutico en pacientes con patologías crónicas de difí- cil tratamiento es objeto de estudios clínicos, además de usarse frecuentemente off label en búsqueda de solucio- nes terapéuticas que contribuyan a mejorar síntomas discapacitantes y la calidad de vida. En los últimos tiempos se han efectuado y continúan desarrollándose estudios científicos acerca de la fisiología del sistema endocannabinoide, lo que justificaría la potencial utili- zación terapéutica del cannabis como interesante recur- so en el ámbito de la salud(3,4). Este aspecto resulta toda- vía controversial en los espacios de la medicina, ya que el cannabis ha sido estigmatizado por su uso recreativo, razón por la cual no fue estudiado ni incorporado en forma analítica y crítica como fármaco de utilidad en diversas situaciones clínicas. El sistema endocannabinoide humano, encargado de modular múltiples procesos orgánicos específicos, po- see ligandos endógenos y enzimas de producción pro- pia(5). Los receptores más importantes son el receptor cannabinoide tipo 1 (RCB1) y receptor cannabinoide ti- po 2 (RCB2), a los cuales pueden unirse tanto ligandos endógenos: anandamida y el 2-araquidonilglicerol (2AG), como también fitocannabinoides: delta-9-THC (tetrahidrocannabinol) y cannabidiol (CBD)(4,5). El sis- tema nervioso central y el periférico son los sitios princi- pales de expresión de RCB1, hallándose en menor pro- porción en otros tejidos orgánicos. Los RCB2 predomi- nan en el sistema inmune y en menor cantidad en tejidos gonadales y áreas restringidas del cerebro(6). Diversos países, a partir de hallazgos científicos, es- tán revisando las medidas restrictivas y aprobando el empleo de CM como parte del arsenal terapéutico(7). En Uruguay, el proceso de regulación del uso del cannabis se inicia en el año 2012 cuando se comienza a hablar del control estatal(8), continuando en 2013 con la aproba- ción de la Ley 19172 (cultivo doméstico, clubes de can- nabis, venta de flores de cannabis en farmacias y CM)(9). El uso de CM se reglamentó en 2015(10) y al año tuvo lu- gar en nuestro país el Primer Curso de Medicina Canná- bica de Latinoamérica, que organizó el Sindicato Médi- co del Uruguay (SMU) y fue cocoordinado por el SMU y el International Center Ethnobotanical Education Re- search (ICEERS). Contó con el apoyo de la Junta Nacio- nal de Drogas, el Instituto de Regulación y Control del Cannabis (IRCCA) y el auspicio de otras instituciones, por ejemplo, la Escuela de Graduados. En octubre de 2017 se autorizó la venta en farmacias de aceite de can- nabis elaborado en base a extractos de variedades no psicoactivas(11). Desde el año 2016 funciona en Montevideo una clí- nica para el tratamiento con CM de carácter privado, in- tegrada por distintos profesionales de la salud y que constituye el primer espacio de atención interdisciplina- ria en la materia en nuestro país. Ha sido interés de quie- nes forman parte de este equipo, dado el carácter innova- dor de esta experiencia, efectuar una revisión crítica del trabajo realizado. A tales efectos fue propuesto un estu- dio observacional retrospectivo que diera cuenta de di- versos aspectos referidos a las características de la población asistida y los resultados terapéuticos obteni- dos en un período de tiempo establecido. Objetivos Objetivo general Describir las características clínicas y los resultados te- rapéuticos encontrados con el uso de CM en una cohor- te de pacientes que consultaron en la clínica entre agos- to de 2016 y diciembre de 2017. Objetivos específicos

1. Determinarlascaracterísticassociodemográficasde la población que concurrió a la clínica para acceder a un tratamiento con CM en el período mencionado.

2. EvaluarlarespuestaterapéuticaalCMconaltocon- tenido en CBD en diferentes patologías.

3. Registrarlapresenciadeefectosadversosenlapo- blación analizada.

Material y método Diseño del estudio Se planteó un diseño epidemiológico de tipo observa- cional y retrospectivo de una cohorte de pacientes que concurrieron a consulta por CM entre agosto de 2016 y diciembre de 2017 y que cumplían con los criterios de inclusión explicitados más adelante. Las variantes estudiadas fueron: variable cuantitati- va continua: edad; variable cualitativa nominal: sexo; variables cualitativas categóricas: escolaridad, cobertu- ra de salud, expectativa frente al uso de cannabis y efec- tividad. Estas últimas se midieron con la escala ordinal de Likert. Población estudiada y criterios de selección Los criterios de inclusión fueron: pacientes mayores de 18 años que habiendo recibido los tratamientos estánda- res habituales para sus patologías no presentaron buena respuesta terapéutica; los criterios de exclusión fueron ser menores de 18 años y tener contraindicaciones para 290

el uso de cannabis, como cardiopatía isquémica des- compensada, arritmia no controlada o psicosis descom- pensada. Por tratamiento estándar habitual se entienden aque- llos tratamientos que son reconocidos y se utilizan en la clínica de forma permanente como recursos terapéuticos de elección y científicamente avalados frente a las dis- tintas patologías existentes. En el caso de este estudio no se valoró la necesidad de incorporar el arsenal terapéuti- co recibido por los 355 pacientes que consultaron, ya que excedía con creces los alcances de este trabajo. En el período comprendido entre agosto de 2016 y diciembre de 2017 consultaron 355 pacientes en una clí- nica privada para tratamiento con CM, los cuales fueron asesorados y se les completó los formularios a fin de ini- ciar los trámites para la importación de aceite de canna- bis. Modalidad de trabajo Todos los pacientes concurrieron a una o más consultas. Recibieron información sobre el sistema endocannabi- noide mediante video explicativo previo a la primera consulta. Se les asesoró sobre los efectos terapéuticos del cannabis, con especial énfasis en proyectar expecta- tivas realistas de acuerdo a los conocimientos científi- cos más actualizados. Se explicaron las diferencias en- tre el CM artesanal y el CM regulado, costos y trámites, tiempos de estas gestiones, interacciones farmacológi- cas y posibles efectos adversos. Se les solicitó autoriza- ción para un relevamiento anónimo de los datos con la posibilidad de incorporarlos a un estudio posterior. Durante la primera consulta se realizó una entrevista semiestructurada que incluía: a) datos patronímicos (edad, sexo, escolaridad, cobertura de salud); b) patolo- gías que motivaron la consulta, datos evolutivos de és- tas, tratamiento previo; c) antecedentes patológicos per- sonales, evaluando contraindicaciones; d) expectativas del paciente frente al uso de CM; e) experiencia previa, ya fuese uso recreativo o medicinal, así como la respues- ta a la misma, y f) examen físico pertinente a cada caso clínico. La evaluación se realizó en la segunda, tercera y sexta consultas, en un período aproximado de siete meses. A quienes tenían indicación de tratamiento, se les prescribió CM con alto contenido de CBD en forma de aceites, en proporciones de 5% a 7,5%, acompañado de dosis bajas de THC (0,2% - 0,9%). Estos aceites cuentan con la aprobación de importación del Ministerio de Sa- lud y poseen determinación cromatográfica de la con- centración de cada cannabinoide realizada en origen. Su producción cumple con las normas de buenas prácticas de manufactura (GMP) que certifican la ausencia de me- tales pesados, bacterias, hongos u otros contaminantes tóxicos. El aceite de cannabis que se comercializa en Uruguay (CBD: 2% - 5%, THC: 0,2%) no se encontraba aún disponible, ya que comenzó su venta en farmacias a partir de diciembre de 2017. Los pacientes utilizaron la vía sublingual en dosis diarias progresivamente crecien- tes de acuerdo a respuesta y tolerancia. Se les exhortó a continuar con la medicación que recibían y evitar reduc- ciones de dosis o suspensiones hasta consultar a su mé- dico tratante. Las consultas de control evolutivo incluyeron: 1) acceso al producto y dificultades encontradas; 2) bene- ficio observado en el alivio de síntomas reportados y grado de dicha respuesta valorada por escala ordinal ti- po Likert de tres puntos: a) sin cambios; b) mejoría leve a moderada; c) mejoría importante; 3) evaluación de efectos adversos y gravedad de éstos de acuerdo a pau- tas de CTCAE v5.0(12,13). Estadística Se utilizaron métodos de estadística descriptiva de da- tos cuantitativos discretos y cualitativos, con intervalos de clase, medidas de resumen y cálculo de las frecuen- cias absolutas y relativas de las variables estudiadas. Normas éticas El estudio fue realizado respetando las recomendacio- nes internacionales sobre investigación clínica (Decla- ración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial de 1975 y sus posteriores enmiendas)(14) y la Declaración de Taipei, complementaria de la de Helsinski y referida a investigación sobre bases de datos, datos masivos y biobancos, particularmente en la declaración de princi- pios de los parágrafos 1, 2, 3, 5, 8, 9, 10 y 11(15). Se solicitó a los pacientes autorización para un rele- vamiento anónimo de los datos, con la posibilidad de in- corporarlos para el desarrollo de estudios posteriores acerca de los beneficios observados por el uso terapéuti- co del cannabis. Resultados Consideraciones generales El comportamiento del total de los 355 pacientes que acudieron a la consulta se distribuyó del siguiente modo: 259 (73%) continuaron el tratamiento hasta el fi- nal del estudio; 46 pacientes (12,9%) concurrieron a una sola consulta; 35 (9,9%) plantearon que acudieron solamente en busca de asesoramiento. Los 15 pacientes restantes (4,2%) suspendieron su continuidad por va- rios motivos: en nueve casos se consideró inviable el tratamiento a causa de los elevados costos o problemas para completar las gestiones requeridas para la importa- ción; en un paciente se produjo suspensión por efecto Rev Méd Urug 2019; 35(4):289-297 291

Cannabis medicinal como recurso terapéutico | Galzerano J et al Tabla 1. Datos demográficos.Edades Mujeres Hombres Total pacientes19-40 años 41-60 años 61-100 años Totales 28 67 141 236 (66,5%) 20 31 68 119 (33,5%) 48 (13,5%) 98 (27,6%) 209 (58,9%) 355 (100%)Tabla 2. Nivel educativo.Educación Número de pacientesPrimaria completa Secundaria completa Terciaria Educación especial Total 23 (6,5%) 154 (43,4%) 162 (45,6%) 16 (4,5%) 355 (100%)Tabla 4. Motivos de consulta principales.Datos etiológicos Número de pacientesPatologías neurológicas Dolor plurietiológico Patologías neoplásicas Patologías psiquiátricas Otras patologías Total 135 (38%) 132 (37%) 46 (13%) 14 (4%) 28 (8%) 355 (100%)Tabla 3. Expectativas personales.Síntomas principales Número de pacientesDolor Síntomas neurológicos Síntomas psiquiátricos Trastorno del sueño Alteración cutánea Síndrome de Cushing Tinnitus Otros síntomas Total 185 (52,0%) 96 (27,1%) 21 (5,9%) 3 (0,8 %) 2 (0,6%) 1 (0,3%) 2 (0,6%) 45 (12,7%) 355 (100%)adverso (rash peribucal) y cinco casos que presentaban patologías neoplásicas terminales fallecieron durante el estudio. Caracterización demográfica Estos datos se resumen en la tabla 1. Se incluyeron 355 pacientes protocolizados durante el período estableci- do, con edad media de 60 años (19-94). Se destaca la prevalencia de pacientes mayores a 60 años (58,9%), el sexo femenino (66,5%) y la pertenencia al sistema de salud privado (90%). La experiencia previa con canna- bis, ya fuese medicinal o recreativo, fue registrada en 23% de los casos. La cohorte estudiada poseía una alta tasa de escolarización con predominio de educación ter- ciaria (tabla 2). La principal expectativa frente al uso de CM fue la mejora de la calidad de vida en sentido amplio y mantener objetivos personales, sociales y laborales (tabla 3). 1. Motivos de consulta: mejorar el dolor crónico re- fractario a la terapéutica convencional fue la consul- ta más frecuente (52,1%) en esta población. Las de- más manifestaciones sintomáticas correspondieron principalmente a la esfera neurológico psiquiátrica: crisis convulsivas, rigidez, temblor, depresión, sínto- mas cognitivos, trastornos comportamentales, tras- tornos del sueño y espasticidad (tabla 4).

1. Diagnósticos clínicos: se resumen en la tabla 5: a) Patologías neurológicas: 135 pacientes (38%), de las cuales las más frecuentes fueron: enfermedad de Parkinson, epilepsia, esclerosis múltiple, dolor neu- ropático y tumores cerebrales; b) Patologías que cur- san con dolor crónico: 132 pacientes (37% del total), siendo las más frecuentes artrosis, fibromialgia y ar- tritis reumatoide; c) Patología neoplásica: 46 pacien- tes (13% del total): cáncer de mama, de pulmón y de colon lideran en frecuencia (los tumores cerebrales se incluyeron en enfermedades neurológicas); d) Pa- tologías psiquiátricas: 14 pacientes (4% del total) en las que predominaron: depresión, trastorno bipolar y de pánico, y e) Otras patologías, 28 pacientes (8% del total) que padecen enfermedades dermatológi- cas, pulmonares o gastrointestinales.

2. Elección terapéutica: se completaron los formula- rios para importar aceite de cannabis para 355 pa- cientes. A éstos se les indicó CM con alto contenido de CBD, seleccionando el más adecuado a su patolo- gía, siendo el más frecuente 5% de CBD y 0,2% de

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Rev Méd Urug 2019; 35(4):289-297 Tabla 5. Datos etiológicos.Datos etiológicos Número de pacientesPatologías neurológicas Dolor plurietiológico Patologías neoplásicas Patologías psiquiátricas Otras patologías Total 135 (38%) 132 (37%) 46 (13%) 14 (4%) 28 (8%) 355 (100%)Tabla 6. Tipos de CM indicados.Tipos de CM indicados Número de pacientes5% CBD- 0,2% THC 7,5% CBD-0,2% THC Total 252 (71%) 103 (29%) 355Tabla 8. Registro de efectos adversos durante el tratamiento.Efectos adversos Número de pacientesSin efectos colaterales Boca seca Mareos Somnolencia diurna Rash cutáneo No reconsultan Sin tratamiento Suspenden tratamiento Otros Total 183 (51,5%) 20 (5,6%) 15 (4,2%) 22 (6,2%) 1 (0,3%) 46 (13%) 35 (9,9%) 15 (4,2%) 18 (5,1%) 355 (100%)Tabla 7. Respuesta terapéutica reportada.Respuesta terapéutica reportada Número de pacientesMejora importante Mejora leve o moderada Sin cambios Suspenden tratamiento Solo primera consulta Sin tratamiento Otros Total 67 (18,9%) 148 (41,7%) 28 (7,9%) 15 (4,1%) 46 (13%) 35 (9,9%) 16 (4,5%) 355 (100%)THC (71%). A 29% se les indicó preparados con 7,5% de CBD y 0,9% de THC (tabla 6). De los 355 pacientes iniciales, 46 concurrieron sólo a una con- sulta (12,9%), y 309 pacientes (87%) concurrieron a la segunda y tercera consultas realizadas uno y tres meses después del asesoramiento inicial. De estos 309, solo 274 pacientes habían comenzado el trata- miento, los restantes 35 pacientes indicaron los mo- tivos que les impidieron tratarse: pérdida de las rece- tas, dificultades económicas y dificultades en la ges- tión de obtención. De los 274 pacientes tratados, se relevaron datos de respuesta en la tercera consulta a 259 pacientes, ya que 15 pacientes lo suspendieron: nueve lo hicieron por causas económicas e inconve- nientes en la gestión de la obtención; cinco que pre- sentaron patologías neoplásicas terminales fallecie- ron durante el período de estudio; un paciente sus- pendió por presentar un rash peribucal (figura 1). La evaluación se realizó a través de una escala ordinal de Likert de 3 puntos: a) sin cambios; b) mejoría leve a moderada; c) mejoría importante. El 61% de pacientes notaron mejoría definida de sus síntomas: en 42% la mejoría fue leve a moderada y en 19% importante; 8% no notó cambios en sus síntomas (tabla 7). 4. Toleranciayefectosadversos:enlospacientestrata- dos, 183 presentaron buena tolerancia al CM sin ex- perimentar efectos adversos importantes, 75 refirie- ron efectos adversos de entidad leve (grado 1 de CTCAE), en grado de certeza posible y que revirtie- ron espontáneamente luego de algunos días (boca seca, mareos, dolor abdominal, constipación, som- nolencia diurna, gastritis, hiperemia conjuntival, hi- potensión, hipertensión) y un paciente experimentó un rash peribucal que requirió suspensión del trata- miento sin poner en peligro su vida (tabla 8). Discusión De la revisión bibliográfica surge que este es el primer estudio epidemiológico de evolución clínico terapéuti- ca realizado en pacientes uruguayos en tratamiento con aceite de cannabis con alto contenido en CBD. Previa- mente se han publicado en el país algunas encuestas de divulgación sobre usos de CM(16) que no recogen datos 293

Cannabis medicinal como recurso terapéutico | Galzerano J et al Figura 1. Diagrama de flujo que muestra la distribución de pacientes tras la consulta de medicina cannábica. (‡: costo elevado o problemas para realizar gestión; †: pacientes con cáncer en etapa terminal). de tratamiento. Los resultados obtenidos muestran las características demográficas y patológicas de los pa- cientes, la elevada percepción del beneficio terapéutico observado con CM con alto contenido de CBD en dife- rentes contextos clínicos, la ausencia de efectos adver- sos severos, y las dificultades tanto económicas como de gestión que enfrentan quienes desean utilizarlo. La cohorte estudiada revela que la mayoría de los pacientes son mujeres y que predominan los mayores de 60 años, lo cual nos diferencia de otras poblaciones, como la norteamericana, con predominio masculino y edades de consulta más tempranas(17-19). Este hecho puede relacio- narse con la pirámide de población envejecida de nues- tro país y la prevalencia femenina en las edades más avanzadas. Podría relacionarse también con el mayor poder adquisitivo de este grupo etario, reflejado en la pertenencia masiva a mutualistas (instituciones de aten- ción médica colectiva) y seguros privados de salud con respecto a los servicios de atención públicos (hospitales del estado). La tasa elevada de escolarización terciaria (45,6%) también nos diferencia de otros estudios epide- miológicos con CM, como lo refieren los trabajos de Nunberg(17) y O’Connell(20), que muestran predominio de pacientes que solo finalizaron la educación secunda- ria. La escolarización terciaria apunta igualmente hacia una probable mejor situación económica (media a alta) y un nivel intelectual con capacidad para discernir y ele- gir consultar a profesionales médicos especializados en el tema y realizar gestiones con gastos pecuniarios que posibiliten el tratamiento. Nuestro estudio revela que las dificultades en las gestiones de obtención y el costo elevado del producto fueron las causas determinantes para no continuar su uso. Estos hechos nos cuestionan sobre el posicionamiento del CM dentro de las posibili- dades terapéuticas. Al momento de la publicación de este trabajo, su utilización no tiene alcance universal porque las condiciones actuales de costos solo permiten el acceso a las personas con cierto poder adquisitivo dentro del espectro social. La falta de aprobación de fár- macos cannábicos producidos a nivel nacional puede jugar un rol en este aspecto. Los prejuicios y la falta de formación especializada en el tema también contribu- yen a la utilización informal de productos sin el soporte profesional adecuado. En cuanto a los síntomas y las pa- tologías de consulta, estos apuntan mayoritariamente a la esfera neurológica psiquiátrica de tipo crónico y de grado severo, destacando la insuficiencia relativa de los tratamientos médicos convencionales frente a ésta. El dolor crónico refractario al tratamiento como consulta primaria es un hallazgo coincidente en trabajos pre- vios(21), así como las expectativas en mejorar la calidad de vida. Respecto a los resultados terapéuticos, los acei- tes con alta proporción de CBD demostraron buena per- cepción de beneficios, observados en la mayoría de los pacientes y en todas las patologías de consulta. Debe te- nerse presente que el efecto placebo puede formar parte de esta percepción, que sería más robusta si se mantiene en consultas posteriores. Este trabajo es un estudio pre- 294

liminar que presenta limitaciones inherentes a los estu- dios observacionales: sesgos de selección, ausencia de seguimiento de varios pacientes que no retornaron a la consulta, pacientes que debieron suspender la medica- ción por falta de recursos para obtenerla. No son fre- cuentes los estudios observacionales con CBD, excep- tuando los realizados recientemente para la aprobación de Epidiolex® en epilepsia refractaria(22). La mayoría de los ensayos clínicos y otros trabajos han utilizado pro- porciones iguales de CBD: THC (Nabiximols)(23), THC sintético (Dronabinol)(24) u otros compuestos con THC como cannabinoide principal. Con respecto a efectos adversos y tolerancia, esta cohorte presentó efectos adversos leves que desaparecieron en los primeros días de uso o cumpliendo con la toma del aceite cercano a las comidas, datos concordantes con otros trabajos publica- dos(25,26). Solo una paciente con rash peribucal requirió suspensión del tratamiento. Ninguno de los pacientes tuvo riesgo vital por dichos eventos. Conclusiones Uruguay es un país pionero en la regulación y el uso de cannabis tanto en forma recreativa como medicinal. Los resultados de nuestro estudio reflejan la experiencia preliminar de los beneficios observados y tolerancia, con escasos y leves efectos adversos de CM con alto contenido de CBD en múltiples indicaciones. Esos re- sultados constituyen evidencia que respalda clínica- mente a las propuestas para la disminución de costos y acceso universal al CM siguiendo pautas médicas. De la población atendida, se destaca que la mayoría fue de sexo femenino, mayor de 60 años, con patologías neurológicas y dolor crónico por patología osteoarticu- lar refractario a la terapéutica convencional, con nivel terciario de estudios, usuarios de salud privada, predo- minando la expectativa de mejorar su calidad de vida. Respondieron positivamente al tratamiento 60,6% de los casos, en 18,7% con mejoría importante y leve a moderada en 41,7%. Abstract Introduction: Cannabis Sativa L. products are known to be therapeutically effective since ancient times, des- pite its pharmacological typification was made in the mid-20th century. Its use was recently regulated in Uruguay. Objective: to analyse a preliminary clinical-thera- peutic experience with MC with high content of canna- bidiol (CBD). Method: epidemiological, observational and retros- pective study of a 355 patient cohort who spontaneously consulted to learn about CM at a private clinic, between August 2016 and December 2017. Demographic data, medical records, expectation and previous experience with cannabis were collected in the first interview. In most cases, cannabis with high con- tent of CBD was prescribed (5,25 % CBD and 0,2% THC). In subsequent consultations, access to access to MC was invesrtigated and both response to it and adverse ef- fects were studied by means of analogue scales. The study used descriptive statistics. Results: in the cohort studied, women with an avera- ge age of 67 years old and university studies prevailed. The following conditions motivated consultations: neu- rological (38%), rheumatic or bone degenerative disea- ses (37%), neoplasms (13%), psychiatric diseases (4%) and miscelánea (8%). In most cases (60,6%) patients stated symptoms improved and only 16,3% of the popu- laiton studied presented mild adverse effects. High costs and difficulties in accessing MC were the reasons for not starting or abandoning treatment. Conclusions: our preliminary study reflects the po- sitive therapeutic response and non significant adverse effects to MC with high content of CBD. 60,6% of pa- tients treated referred improvement in their symptoms. Decisive factors for a successful treatment point at the need to make access to MC easier by improving mana- gement to obtain it and reducing costs for a greater ac- cessibility. Resumo Introdução: A eficácia terapêutica dos produtos de Cannabis Sativa L. é conhecida desde a antiguidade, embora sua tipificação farmacológica tenha sido feita a meados do século XX. Seu uso no Uruguai foi regulari- zado recentemente. Objetivo: Analisar uma experiencia clínico-tera- pêutica preliminar com CM com alto teor de Cannabi- diol (CBD). Métodos: Estudo epidemiológico observacional e retrospectivo de uma coorte de 355 pacientes que con- sultaram espontaneamente sobre CM em uma clínica privada no período agosto de 2016 - dezembro de 2017. Durante a primeira entrevista foram coletados dados de- mográficos, clínicos, farmacológicos, expectativas e ex- periencia previa com cannabis. Na maioria dos casos in- dicou-se cannabis com alto teor em CBD (5,25 % de CBD e 0,2 % de THC). Nas consultas seguintes, cole- tou-se informação sobre o acesso a CM e realizou-se uma avaliação da resposta e dos efeitos adversos utili- zando escalas analógicas. Foram utilizados métodos de estadística descritiva. Resultados: Na coorte estudada predominaram mulheres com idade média de 67 anos, de nível educati- vo terciário. As razõoes de consulta foram patologias Rev Méd Urug 2019; 35(4):289-297 295

Cannabis medicinal como recurso terapéutico | Galzerano J et al neurológicas (38%), enfermidades reumáticas ou ar- tro-degenerativas (37%), neoplasias (13%), doenças psiquiátricas (4%) e outras (8%). A maioria dos casos (60.6 %) informou melhoria dos sintomas e somente 16.3 % da população estudada apresentou efeitos adver- sos leves. As causas para não iniciar ou abandonar o tratamento foram os altos custos e as dificuldades para a obtenção da CM. Conclusões: Este estudo preliminar mostra uma res- posta terapêutica positiva e sem efeitos adversos signifi- cativos ao CM com alto teor de CBD. 60.6% dos pacien- tes tratados informou melhoria de sintomas. Os fatores decisivos para um tratamento exitoso mostram a neces- sidade de facilitar o acesso a CM melhorando a gestão para sua obtenção e diminuindo os custos para aumentar o acesso. Bibliografía

1. Russo EB. History of cannabis and its preparations in saga, science, and sobriquet. Chem Biodivers 2007; 4(8):1614-48.

2. Hanuš L. How and why Cannabis became such famous me- dicine. En: Coloquio “El cannabis y los cannabinoids en la medicina” (27 de octubre de 2017). Montevideo: Sociedad Uruguaya de Endocannabinología, 2017.

3. Lu HC, Mackie K. An introduction to the endogenous can- nabinoid system. Biol Psychiatry 2016; 79(7):516-25.

4. Elsohly MA, Gul W. Constituents of cannabis sativa. En: Pertwee RG, ed. Handbook of cannabis. Oxford, UK: Oxford University, 2014:4-19.

5. Pazos Rodríguez MR, Grandes Moreno P. Cannabinoides y sistema endocannabinoide. En: Ramos Atance JA, coord. Efectos terapéuticos de los cannabinoides. Madrid: Universi- dad Complutense de Madrid, 2017:7-23. Disponible en: http://www.seic.es/wp-content/uploads/2013/10/EFECTOS- TERAP%C3%89UTICOS-DE-LOS-CANNABINOIDES.p df. [Consulta: 24 marzo 2018].

6. Elsohly MA, Slade D. Chemical constituents of marijuana: the complex mixture of natural cannabinoids. Life Sci 2005; 78(5):539-48.

7. Bewley-Taylor D, Blickman T, Jelsma M. Auge y caída de la prohibición del cannabis. Ámsterdam: Trasnational Institu- te, 2014. Disponible en:https://www.tni.org/files/down- load/auge-y-caidaweb.pdf [Consulta: 20 marzo 2018].

8. Friedrich-Ebert-Stiftung Uruguay. Estrategia para la eva- luación de resultados y monitoreo de implementación de la Ley 19.172: propuesta. Montevideo: FESUR, 2014. Disponi- ble en: http://monitorcannabis.uy/wp-content/uploads /2016/03/Estrategia-EYM-FESUR-11-2015-V6.pdf [Con- sulta: 27 marzo 2018].

9. Uruguay. Ley 19.172. Marihuana y sus derivados: control y regulación del estado de importación, producción, adquisi- ción, almacenamiento, comercialización y distribución. Montevideo, 20 de diciembre de 2013.

10. Uruguay. Decreto N° 46/015. Reglamentación de la Ley 19.172 relativa a la regulación y control del cannabis. Monte- video, 4 de febrero de 2015. 11. Uruguay. Decreto N° 298/2017. Autorización de “venta bajo receta profesional” para las especialidades farmacéuticas con cannabidiol como principio activo. Montevideo, 16 de octu- bre de 2017. 12. Schachter M. Unwanted effects and adverse drug reactions. En: Bennett PN, Brown MJ, Sharma P, eds. Clinical pharma- cology. 11 ed. Edinburgh: Elsevier, 2012:110-21. 13. National Cancer Institute. National Institutes of Health. Department of Health and Human Services. Common termi- nology criteria for adverse events (CTCAE) version 5.0. Bet- hesda, MD: NCI, 2017. Disponible en:https://ctep.can- cer.gov/protocolDevelopment/electronic_applica- tions/docs/CTCAE_v5_Quick_Reference_8.5x11.pdf. [Consulta: 20 marzo 2018]. 14. A fifth amendment for the Declaration of Helsinki. Lancet 2000; 356(9236):1123. 15. Asociación Médica Mundial. Declaración de Taipei: inves- tigación sobre las bases de datos, datos masivos y biobancos. Taipei: AMM, 2016. 16. Robaina G, Peyraube R. Cannabis medicinal: la revolución silenciosa. Montevideo: Monitor Cannabis Uruguay, 2018. Disponible en:http://monitorcannabis.uy/cannabis-medici- nal-la-revolucion-silenciosa/ [Consulta: 25 marzo 2018]. 17. NunbergH,KilmerB,PaculaRL,BurgdorfJ.Ananalysis of applicants presenting to a medical marijuana specialty practice in California. J Drug Policy Anal 2011; 4(1):1-14. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/arti- cles/PMC3673028/ [Consulta: 27 marzo 2018]. 18. Reinarman C, Nunberg H, Lanthier F, Heddleston T. Who are medical marijuana patients? Population characteris- tics from nine California assessment clinics. J Psychoactive Drugs 2011; 43(2):128-35. 19. Fairman BJ. Trends in registered medical marijuana partici- pation across 13 US states and District of Columbia. Drug Alcohol Depend 2016; 159:72-9. 20. O’Connell TJ, Bou-Matar CB. Long term marijuana users seeking medical cannabis in California (2001-2007): demo- graphics, social characteristics, patterns of cannabis and other drug use of 4117 applicants. Harm Reduct J 2007; 4:16. 21. Abuhasira R, Schleider LB, Mechoulam R, Novack V. Epidemiological characteristics, safety and efficacy of medi- cal cannabis in the elderly. Eur J Intern Med 2018; 49:44-50. 22. U.S. Food and Drug Administration. FDA approves first drug comprised of an active ingredient derived from marijua- na to treat rare, severe forms of epilepsy. Silver Spring, MD: FDA, 2018. Disponible en:https://www.fda.gov/News- Events/Newsroom/PressAnnouncements/ucm611046.htm [Consulta: 25 marzo 2018]. 23. Flachenecker P, Henze T, Zettl UK. Nabiximols (THC/CBD oromucosal spray, Sativex®) in clinical practice – results of a multicenter, non-interventional study (MOVE 296

2) in patients with multiple sclerosis spasticity. Eur Neurol 2014; 71(5-6):271-9. 24. Badowski ME, Yanful PK. Dronabinol oral solution in the management of anorexia and weight loss in AIDS and cancer. Ther Clin Risk Manag 2018; 14:643-51. 25. Bellnier T, Brown GW, Ortega TR. Preliminary evaluation of the efficacy, safety, and costs associated with the treatment of chronic pain with medical cannabis. Ment Health Clin 2018; 8(3):110-5. 26. Iffland K, Grotenhermen F. An update on safety and side effects of cannabidiol: a review of clinical data and relevant animal studies. Cannabis Cannabinoid Res 2017; 2(1):139-54. Rev Méd Urug 2019; 35(4):289-297 Contribución de autores Julia Galzerano, https://orcid.org/0000-0001-7521-2145. Concepción, diseño, ejecución, análisis, redacción y revisión crítica. Cecilia Orellano, https://orcid.org/0000-0002-9416-3833. Concepción, diseño, ejecución, análisis, redacción y revisión crítica. Daniela Ríos, https://orcid.org/0000-0002-3635-6987. Ejecución y análisis. Ana Coitiño, https://orcid.org/0000-0002-4732-0752. Ejecución y análisis. Mariano Velázquez, https://orcid.org/0000-0002-6850-6310. Ejecución y análisis. 297

Uruguay Cannabis Medicinal como recurso terapéutico

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